Aspecte Necròtiques, esfàcels i profundes. Exposició òssia Superficial i vermelles Signes de sobreinfecció i exsudatives Edema associat Hiperqueratosi perilesional amb llit de la lesió envermellit Netes, vermelles amb edema associat Dolor Habitualment molt doloroses Poc dolor excepte si hi ha infecció. Dolor segons el grau de neuropatia Intens sobretot nocturn Infecció/ Antibiòtics Freqüent i greu Ampli espectre a l’inici, posteriorment segons antibiograma Menys freqüent Segons contínuum d’infecció Menys freqüent Segons contínuum d’infecció Poc freqüent Segons contínuum d’infecció 52 Institut Català de la Salut M an ei g i t ra ct am en t d ’ú lc er es d ’e xt re m it at s in fe ri o rs Tipus d’úlceres Arterials Venoses Neuropàtiques Hipertensives Conducta Valoració hospitalària preferent (revascularització) Cura tòpica Mesures posturals Teràpia compressiva Control factors etiològics (descàrrega) Control pressió arterial Mesures antiedema Atenció compartida: tractament Cirurgia vascular (hospital) Cirurgia vascular: cirurgia varius Atenció primària Atenció primària Podòleg Cirurgia vascular Unitats interdiciplinàries del peu diabètic Atenció primària Atenció compartida: seguiment Cirurgia vascular Atenció primària Cirurgia vascular postquirúrgica Atenció primària Atenció primària Podòleg Atenció primària Font: Dr. José Román Escudero Rodríguez, professor associat UAB Institut Català de la Salut 53 M an eig i tractam en t d ’ú lceres d ’extrem itats in ferio rs 12. Úlceres per malalties sistèmiques Entre el 0,5 i l’1 % de les úlceres d’EI no corresponen a les etiologies que s’han descrit en els paràgrafs previs. Apareixen úlceres en EI com a conseqüència d’una malaltia sistèmica de base. La sospita diagnòstica s’obtindrà en realitzar una acurada historia clínica. Presència d’antecedents familiars i/o personals de malaltia sistèmica. Valorarem els antecedents patològics:  Artritis (artritis reumatoide)  Pneumopatia i nefropatia (Wegener)  Asma o rinitis (Churg Strauss)  Patologia digestiva (colitis ulcerosa i malaltia de Crohn)  Malalties hematològiques: disglobulinèmies (crioglobulinèmia, malaltia de Waldeström)  Fenomen de Raynaud (esclerodèrmia...)  Factors desencadenants com ara el fred (en la crioglobulinèmia i esclerodèrmia) 12.1 Clínica Úlceres múltiples de localització atípica, petites, habitualment doloroses. És freqüent l’afectació sistèmica amb febre i artràlgies. 12.2 Exploracions complementàries  Analítica: podem trobar alteracions de la sèrie blanca amb leucopènia o leucocitosi, eosinofília, i sol·licitar autoanticossos depenent de la sospita diagnòstica.  Biòpsia: pot ajudar en el diagnòstic conjuntament amb la història clínica i l’analítica. 12.3 Tractament  Es realitzarà el tractament de la malaltia de base.  S’aplicarà el tractament tòpic d’acord amb el concepte TIME. 12.4 Prevenció de recidives Control de la malaltia de base. 12.5 Esclerodèrmia És una malaltia autoimmunitària complexa, que potencialment afecta tots els òrgans i sistemes. (14,80) Les úlceres digitals en pacients amb esclerodèrmia es desenvolupen tant en mans com en peus i poden ser provocades per múltiples factors com són els microtraumatismes repetits, l'aprimament cutani, la pell seca i la calcinosi subjacent. D'aquestes, s'estima que entre un 8 i un 12 % tenen calcinosi subjacent. La isquèmia digital perllongada com a expressió del fenomen de Raynaud és el factor de risc més important. (81) 54 Institut Català de la Salut M an ei g i t ra ct am en t d ’ú lc er es d ’e xt re m it at s in fe ri o rs Les úlceres no digitals en pacients amb esclerodèrmia es localitzen a la regió pretibial de cames, turmells, colzes i planta/dors del peu. En extremitat solen ser extenses i s'haurà de fer el diagnòstic diferencial amb les vasculitis. El 30 % dels pacients amb esclerodèrmia i úlceres digitals presenten pèrdua de teixit tou i ossi (82). El 12 % dels pacients amb úlceres requereixen hospitalització i cirurgia. (82,83) El fenomen de Raynaud causa espasmes vasculars que bloquegen el flux sanguini, és transitori, reversible, induït pel fred o l'estrès. Afecta dits de mans, peus i, menys freqüentment, nas, orelles i mugrons. Pot ser asimètric i no afectar tots els dits. (84,85) 12.6 Vasculitis Malaltia inflamatòria dels vasos sanguinis, que dona lloc a canvis en les parets dels vasos: engrossiment, debilitament, estrenyiment i cicatrització. Aquests canvis limiten el flux sanguini, produint danys en els òrgans i els teixits. Es manifesta amb púrpura palpable i afecta sobretot les EI, hi apareixen lesions en forma de nòduls, livedo reticular o úlceres. Les manifestacions clíniques solen presentar dolor molt sever, en repòs o deambulació, insuportable i refractari a la medicació antiinflamatòria analgèsica comuna. Tenen una pobre resposta als tractaments habituals de les úlceres. El tractament farmacològic és amb corticoides i immunosupressors. (86) 12.7 Piodèrmia gangrenosa És una manifestació cutània d’una malaltia sistèmica. Es presenta generalment amb l'aparició de pústules eritematoviolàcies úniques o múltiples que progressen ràpidament a úlceres necròtiques amb vora violàcia infiltrada. Sol aparèixer en qualsevol part del cos incloses les EI. Pot aparèixer de manera espontània o desencadenat per un traumatisme menor o cirurgia. És característic de la piodèrmia gangrenosa l'empitjorament de les lesions després de la realització d'una biòpsia cutània o el desbridament tallant del teixit necròtic. Aquesta hiperreactivitat s'anomena fenomen de patergia. Tot i que després de la biòpsia es pugui produir una progressió de la ferida, la seva realització és important per al seu diagnòstic i correcte tractament. Si es necessita desbridament, només estaria indicat l’enzimàtic i autolític. És significativa la millora de la lesió després de l’aplicació de corticoides tòpics i de fàrmacs immunosupressors. (87) Institut Català de la Salut 55 M an eig i tractam en t d ’ú lceres d ’extrem itats in ferio rs 13. Úlceres d’altres etiologies 13.1 Úlceres d’etiologia infecciosa Poc freqüents al nostre medi, però s’han de tenir en compte en pacients joves amb úlceres, sense antecedents mèdics d’interès i procedents de països en vies de desenvolupament. (10)  Per micobacteris: lepra, úlcera de Buruli  Per paràsits: filariosi, leishmaniosi cutània 13.2 Úlceres d’etiologia tumoral Davant d’una úlcera d’aparició atípica o d’una úlcera de més de 12 setmanes de durada que no evoluciona correctament, malgrat tractament adequat o aspecte atípic, s’haurà d’avaluar si cal biòpsia per descartar procés tumoral. (88) (NE 4) S’hauria de considerar realitzar una biòpsia per descartar procés tumoral en úlceres de més de 12 setmanes de durada que no evolucionen correctament o presenten aspecte atípic. L’aparició de l’úlcera pot ser el primer signe d’una malaltia neoplàsica de la pell o una progressió d’aquesta. És el cas del carcinoma basocel·lular, carcinoma escatós, melanoblastoma, sarcoma de Kaposi, etc. 13.2.1 Úlcera de Marjolin És un tumor maligne cutani poc freqüent i agressiu que es desenvolupa en pell prèviament traumatitzada o amb inflamació crònica, especialment amb antecedents de cremades, però també hi ha casos descrits d’altre tipus de lesions. El tumor tendeix a desenvolupar-se lentament amb un temps mitjà de transformació maligna d’uns 30 anys, (89) de forma aguda (menys de 5 anys) o crònica. Es presenta més freqüentment en les EI, amb una relació de 2:1 que afavoreix al sexe masculí. (90) La majoria dels carcinomes de presentació aguda són basocel·lulars i els crònics són de carcinoma escamós. (91) Aquestes lesions s’estenen lentament i poden afectar múscul tendó i os (92). El tractament d’elecció és l’extirpació radical. 13.3 Úlcera per calcinosi cutània És el dipòsit anòmal de sals insolubles de calci en pell. En funció del mecanisme fisiopatogènic es distingeixen quatre tipus: distròfica, metastàtica, iatrogènica i idiopàtica. (93) La calcificació distròfica és la més freqüent i la que més sovint s'observa en malalties sistèmiques com ara el lupus eritematós sistèmic o altres afeccions reumàtiques autoimmunitàries. (94) Provoca dolor i impotència funcional. 56 Institut Català de la Salut M an ei g i t ra ct am en t d ’ú lc er es d ’e xt re m it at s in fe ri o rs 13.4 Úlcera per hidroxiurea La hidroxiurea és un antineoplàsic utilitzat en el tractament de síndromes mieloproliferatives cròniques. Entre els seus efectes secundaris s’han descrit casos d’úlceres mal·leolars d’evolució tòrpida. La patogènia d’aquestes úlceres és desconeguda i la seva aparició es relaciona amb la patologia de base, temps i dosis administrada. Són molt doloroses, freqüentment múltiples, i reverteixen en forma espontània en suspendre el medicament. La regió mal·leolar és la part més afectada. (95) Institut Català de la Salut 57 M an eig i tractam en t d ’ú lceres d ’extrem itats in ferio rs 14. Tractament local de la ferida (TIME) La preparació del llit de la ferida ofereix als professionals sanitaris un enfocament global per al tractament de les ferides cròniques. No és un concepte estàtic, al contrari es tracta d’un concepte dinàmic que ha d’adaptar-se a les característiques de l’úlcera i al procés de cicatrització. (Vegeu annex 6. Quadre de tractament TIME) Existeixen quatre conceptes en la preparació del llit de la ferida, cadascun dels quals determina les diferents anomalies fisiopatològiques presents en les ferides cròniques, descrit per Vicent Falanga en l’acrònim TIME. (96)  T: Teixit no viable o deficient (tissue)  I: Infecció o inflamació (infection)  M: Desequilibri de la humitat (moisture imbalance)  E: Estat de les vores de la ferida (edge of wound) Taula 17. Quadre acrònim TIME Acrònim TIME Termes EWMA Objectius d’intervenció Imatge T Teixit no viable o deficient Control del teixit no viable Estimular teixit sa mitjançant neteja i desbridament. I Infecció o inflamació Control de la infecció o la inflamació Disminuir la càrrega bacteriana. Quatificació i determinació dels tipus de microorganismes. M Desequilibri de la humitat (moisture) Control de l’exsudat Evitar la maceració. Protegir la perilesió. Aplicar productes barrera. Optimitzar el grau adequat d’humitat. E Vores (edge) de la ferida que no milloren o estan debilitades. Estimulació de les vores epitelials Hidratar la pell i protegir el teixit neoformat. 58 Institut Català de la Salut M an ei g i t ra ct am en t d ’ú lc er es d ’e xt re m it at s in fe ri o rs 14.1 T = control del teixit no viable La presència de teixit no viable és habitual en ferides cròniques que no evolucionen cap a la cicatrització i la seva eliminació té molts efectes beneficiosos. (96) Hi ha consens en la literatura que és necessari el desbridament per afavorir-ne la cicatrització. (15,97,98) (NE 4) Una revisió Cochrane de 2010 indica que hi ha proves limitades que mostren que el desbridament actiu d’una úlcera venosa té una repercussió significativa a la cicatrització. (99) (NE 1++) Es recomana fer la neteja de la lesió amb sèrum fisiològic o aigua destil·lada o aigua corrent. 14.1.1 Neteja La neteja de la lesió es defineix com l’ús de solucions que no produeixen dany tissular i eliminen restes poc adherides, cossos estranys i teixit necròtic de la superfície de la ferida. S’ha de realitzar a cada cura. Es recomana l’ús de sèrum salí al 0,9 % o aigua potable fent la mínima força mecànica eficaç per arrossegar detritus sense produir dany al teixit sà amb xeringa de 20 ml i una agulla o catèter de 0,9 mm a 15 mm de la ferida (100). (NE 1+) En una revisió sistemàtica en la que es va comparar l’efecte de l’aigua corrent amb altres solucions de la neteja de la ferida, no es van observar diferències entre aquestes. (101,102) (NE 1++) No existeixen dades clíniques que recolzin l’ús rutinari de antibiòtics o antisèptics per prevenir la infecció.(103,104) (NE 1+) Es recomana fer la neteja de la lesió amb sèrum fisiològic aigua corrent. Es recomana aplicar una pressió de rentat que garanteixi l'arrossegament de detritus sense lesionar teixit sa. No es recomana utilitzar antisèptic de manera rutinària en la neteja de lesions cròniques. 14.1.2 Desbridament 14.1.2.1 Consideracions prèvies al desbridament  Valoració de l’estat general del pacient  Valoració del risc-benefici abans de desbridar  Control del dolor  Característiques del teixit a desbridar: escara, esfàcels, etc.  Àrees anatòmiques d'especial atenció: cara, mans, dits, mames, genitals, tendons exposats i càpsula articular  Profunditat o localització del teixit a desbridar  Cost del procés Institut Català de la Salut 59 M an eig i tractam en t d ’ú lceres d ’extrem itats in ferio rs 14.1.2.2 Tipus de desbridament Seleccionem el mètode de desbridament més adequat segons l’estat del pacient i les característiques de l’úlcera. No hi ha evidència per recomanar un mètode determinat. Quan és urgent, el desbridament ha de ser quirúrgic. (75,97–99,105) (NE 1++) S’hauria de considerar seleccionar el mètode de desbridament més adequat tenint en compte les característiques del pacient, de la lesió i del propi mètode de desbridament, aspectes de seguretat i recursos disponibles. Els darrers anys s’han anat introduint noves tècniques de desbridament. 14.1.2.2.1 Desbridament quirúrgic (total) Mètode que consisteix en la retirada completa del teixit necròtic i desvitalitzat en mitjà hospitalari. Avantatges:  És la manera més ràpida d’eliminar escares seques i adherides a plans profunds. Està indicat en úlceres extenses.  La tècnica la realitza el cirurgià en medi hospitalari amb anestèsia o sedació.  Permet millorar la perfusió local.  Disminueix el risc d’infecció. Inconvenients:  Poc selectiu.  Analgèsia per gestió del dolor.  Bacterièmia transitòria, danys a estructures subjacents (tendons, nervis, etc.) i risc d’hemorràgia.  Contraindicacions: estat general del pacient i úlceres no cicatritzables.  Extremar precaucions en pacients amb tractament anticoagulant.  Requereix consentiment informat.  En úlceres en peu, cal valorar la qualitat de la perfusió.  Alt cost econòmic. 14.1.2.2.2 Desbridament quirúrgic (parcial) o tallant Mètode selectiu que consisteix en l’eliminació del teixit necròtic i la càrrega bacteriana i es pot combinar amb altres mètodes (enzimàtics, autolítics, etc.). Avantatges:  És el més utilitzat en petites escares i úlceres que no comprometen estructures importants.  És el que realitza la infermera a peu de llit, retirant de forma selectiva el teixit desvitalitzat.  És un mètode ràpid i econòmic de desbridament.  Redueix la càrrega bacteriana i la mala olor.  No requereix sedació, ni anestèsia total. Inconvenients:  En els pacients amb risc de sagnat (tractament anticoagulant, coagulopaties, etc.) no s'aconsella la realització del desbridament tallant fins a la modificació del risc.  Dolor.  Disconfort per al pacient.  Requereix destresa, habilitat i coneixement de la tècnica per part del professional. 60 Institut Català de la Salut M an ei g i t ra ct am en t d ’ú lc er es d ’e xt re m it at s in fe ri o rs S’han d’utilitzar antisèptics abans i després de realitzar la tècnica de desbridament tallant, amb instrumental estèril i mesures d’asèpsia, pel risc de bacterièmia. (106,107) (NE 4) Es recomana l’ús d’antisèptics abans i després de la tècnica de desbridament tallant. Es realitza amb instrumental estèril i mesures d'asèpsia.  Seleccionar la tècnica en funció de les característiques del teixit necrosat. o Tècnica Cover: es comença retallant per les vores del teixit necrosat per tal de visualitzar les estructures subjacents fins a desenganxar tota la placa necròtica. Útil en escares que es desprenen fàcilment del llit de la ferida. o Tècnica Slice: es comença a retallar pel lloc on l’escara o el teixit necròtic està menys adherit al llit de la ferida. S’acostuma a realitzar en diferents sessions. El teixit es retira en capes. o Tècnica Square: es realitzen incisions en la placa necròtica en forma de reixa per tal d’aplicar al damunt productes enzimàtics i/o autolítics. Cal diverses sessions. S’utilitza quan es desconeix l’afectació de les estructures anatòmiques per sota de la placa necròtica o bé quan la placa és molt dura.  Per gestionar el dolor, aplicar anestèsic tòpic sobre el llit de la ferida i parets de les lesions. Cobrir amb apòsit 20-30 min. abans de la intervenció. Gel de lidocaïna 2 % o lidocaïna + prilocaïna. (14,15,108,109) (NE 1++) Es recomana lidocaïna més prilocaïna o gel de lidocaïna quan es cregui necessari per tractar el dolor.  En cas d’hemorràgia s’ha d’aplicar compressió directa o apòsits hemostàtics i utilitzar apòsit sec durant les primeres 24 hores.  De vegades pot ser útil cremar/cauteritzar el punt on sagna amb les barretes de nitrat de plata.  Cal tenir en compte que es tracta d'un procediment invasiu, per tant és important informar el pacient sobre el procediment i obtenir el seu consentiment. 14.1.2.2.3 Desbridament enzimàtic Mètode selectiu que consisteix en l’aplicació tòpica d’enzims que indueixen la hidròlisi del teixit necròtic i desvitalitzat. És més ràpid que l’autolític. (97,110,111) Hi ha diferents productes enzimàtics (estreptoquinasa, col·lagenasa, tripsina, fibrinolisina, urocinasa, etc.) entre els quals la col·lagenasa és el més utilitzat. Les cures s’han de fer com a mínim cada 24 hores. Avantatges:  Es pot utilitzar conjuntament en altres tipus de desbridament.  És atraumàtic i selectiu.  Afavoreix la creació de teixit de granulació. Inconvenients:  Es recomana protegir la zona perilesional per risc de maceració i excoriació (pasta de zinc, pel·lícules barrera).  La col·lagenasa es recomana no associar-la amb povidona iodada, nitrofurazona i productes que continguin plata, ja que poden inactivar-los. (110) Institut Català de la Salut 61 M an eig i tractam en t d ’ú lceres d ’extrem itats in ferio rs 14.1.2.2.4 Desbridament autolític Mètode que consisteix a potenciar els enzims endògens de l’organisme per afavorir l’eliminació del teixit desvitalitzat, basat en el principi de cura humida. Els productes que podem aplicar en aquest tipus de desbridament són: hidrogels, hidrocol·loides, hidrofibres, escumes, alginats, cadexòmer iodat i apòsits de múltiples components. (97) Avantatges:  Crea un ambient humit, que afavoreix que els enzims presents en l’úlcera actuïn eliminant el teixit desvitalitzat.  És un mètode d’elecció quan no poden ser utilitzats altres fórmules i molt afavoridor en combinació amb tractament tallant i enzimàtic.  Els hidrogels més utilitzats són d’estructura amorfa.  És el mètode més selectiu, atraumàtic i no dolorós.  Generalment és ben acceptat pel pacient.  No requereix d’habilitats clíniques especials. Inconvenients:  És un procés molt lent.  Pot produir maceració de la pell perilesional. (98,112) 14.1.2.2.5 Desbridament osmòtic Mètode selectiu que consisteix en l’eliminació de teixit desvitalitzat mitjançant l’osmosi, és a dir, intercanvi de fluids de diferents densitats, mitjançant l’aplicació de solucions hiperosmolars (alta concentració salina), d’apòsits de poliacrilat activats amb solucions hiperosmolars o productes naturals (mel, sucre). Avantatges:  Mètode selectiu.  No requereix habilitats específiques.  Té un baix cost econòmic.  És més ràpid que el desbridament autolític i enzimàtic. Inconvenients:  Cal tenir la precaució d’aplicar sempre algun producte barrera (òxid de zinc) al voltant de la lesió, per tal de protegir-la.  Requereix canvi d’apòsit cada 12-24 hores. (39,98) 14.1.2.2.6 Desbridament mecànic Mètode que utilitza l’abrasió mecànica com a principi amb el mètode d’humit-sec. Una gasa humida o tul de parafina s’aplica sobre la lesió, quan la gasa s’asseca en retirar-la es retira també el material adherit del llit de la lesió. Tècnica en desús, ja que existeixen altres alternatives amb menor risc de lesió. (97,98) Inconvenients:  No és selectiu i pot causar lesions al llit de la ferida.  Es tracta d’una tècnica traumàtica que pot provocar dolor al pacient. 62 Institut Català de la Salut M an ei g i t ra ct am en t d ’ú lc er es d ’e xt re m it at s in fe ri o rs 14.1.2.2.7 Desbridament biològic o teràpia larval Consisteix en la utilització de larves estèrils criades al laboratori especialment per a aquest ús (larves estèrils d’una mosca Lucilia Sericata, mosca verda botella). (97) Avantatges:  Alternativa no quirúrgica.  Aquestes larves produeixen enzims que permeten l’eliminació del teixit desvitalitzat, respectant el teixit sa.  Redueix la càrrega bacteriana.  S’utilitza en alguns països per al desbridament de ferides de diferent etiologia, especialment en ferides cavitades i de difícil accés.  Existeix evidència científica de la seva eficàcia. Inconvenients:  Tenir en compte la labilitat de les larves (48 hores).  Repulsió que el mètode provoca en pacients i professionals de la salut. 14.2 I = infecció La infecció és el resultat de les interaccions dinàmiques entre el patogen, l’hoste i l’entorn. Aquesta es produeix quan els microorganismes aconsegueixen superar amb èxit les estratègies de defensa de l’hoste, fet que produeix una certa resposta local i fins i tot sistèmica. La infecció atura el procés de cicatrització. Tota ferida de més de sis hores d’evolució presenta microorganismes en la seva superfície, però la majoria no estan infectades. En funció de la quantitat de gèrmens presents a la ferida es poden presentar diferents situacions: contaminació, colonització, colonització crítica, infecció local i infecció sistèmica. Anomenat contínuum de la infecció. Taula 18. Contínuum de la infecció (113) Contínuum de la infecció Contaminació Presència de microorganismes a la superfície de la ferida i no hi ha reproducció. Bona evolució de la ferida, no s'interfereix el procés de cicatrització. Colonització Reproducció de microorganismes a la superfície de la ferida, però sense produir-hi dany. Infecció local Aparició de signes clars d’infecció. Retard de la cicatrització més enllà de les expectatives. Augment o aparició de dolor. Absència d'epitelització. Més olor. Augment de l'exsudat. Teixit de granulació pobre. Infecció extesa Augment de l’eritema. Inflamació. Augment de la mida o dehiscència de la ferida. Deteriorament general. Pèrdua de gana. Mala olor. Exsudat purulent abundant. Signes de cel·lulitis, osteomielitis i necrosi. Infecció sistèmica Sèpsia severa. Xoc sèptic. Fracàs multiorgànic. Mort. Septicèmia. Institut Català de la Salut 63 M an eig i tractam en t d ’ú lceres d ’extrem itats in ferio rs Il·lustració 8. Contínuum de la infecció (113) Font: International Wound Infection Institute (IWII) Wound infection in clinical practice. Wounds International 2016. Taula 19. Factors que poden influir en la infecció de l’úlcera (104) Factors propis del pacient Factors relacionats amb la lesió ● Dèficit nutricional ● Obesitat ● Fàrmacs (immunosupressors, citotòxics, etc.) ● Malalties concomitants amb compromís de la microcirculació (diabetis, neoplàsies, etc.) ● Edat avançada ● Incontinència ● Estat de la lesió ● Existència de teixit necròtic i esfacelat ● Tunelitzacions ● Lesions tòrpides ● Alteracions circulatòries de la zona, etc. ● Nombre i tipus de patogen (gènere i/o espècie bacteriana) Existeixen nombrosos organismes que colonitzen les ferides, majoritàriament procedents de la flora cutània: Staphylococcus aureus, Pseudomona aeruginosa, Streptococcus dels grups A i B, Peptoestreptococcus anaerobius y Bacteroides fragilis els principals. La detecció precoç de la infecció de la ferida permet aplicar la intervenció adequada, ja que s’interromp el procés de cicatrització. El diagnòstic d’una infecció es basa en criteri clínic. (103,114,115) 64 Institut Català de la Salut M an ei g i t ra ct am en t d ’ú lc er es d ’e xt re m it at s in fe ri o rs Taula 20. Criteris de infecció de la ferida (116) Signes i símptomes en ferida aguda (Celsius) Signes i símptomes úlcera (Gardner) ● Calor (augment local de la temperatura) ● Rubor (eritema) ● Dolor ● Inflamació (edema) ● Augment de l’exsudat ● Cicatrització retardada ● Degradació de la ferida ● Cavitació en el llit de la ferida ● Ponts epitelials ● Dolor o sensibilitat ● Teixit de granulació anormal ● Decoloració del llit de la ferida ● Formació d’abscessos ● Formació d’ampolles al llit de la ferida ● Mala olor Font: World Union of Wound Healing Societies (WUWHS). Principios de las mejores prácticas: La infección de las heridas en la práctica clínica. Consenso internacional London: MEP Ltd, 2016 (116). 14.2.1 Biopel·lícules Els biofilms o biopel·lícules són poblacions microbianes complexes que contenen bactèries i a vegades també fongs, incloses en una matriu de polisacàrids protectora. La matriu uneix el biofilm a una superfície, com el llit d’una ferida, i protegeix els microorganismes del sistema immunitari de l’hoste i de biocides com els antisèptics i antibiòtics. Solen estar presents en ferides cròniques. Es creu que contribueixen a un estat inflamatori crònic que dificulta la cicatrització (117-120). Els estudis suggereixen l’eliminació del biofilm madur amb el desbridament tallant (NE 1+), no hi ha evidències concloents en l’aplicació d’antibiòtics i biocides tòpics quan és encara immadur, actualment moltes de les actuacions en aquest sentit es basen en consensos d’experts. (NE 1+) (117,121,122) Es recomana netejar i eliminar el biofilm mitjançant el desbridament tallant continu. S’hauria de considerar la utilització d’altres estratègies de gestió del biofilm en el moment posterior al desbridament: biocida. 14.2.1.1 Cicle de les biopel·lícules 1. S’adhereixen passats uns minuts. 2. Formen microcolònies fortament adherides en el termini de 2 a 4 hores. 3. Desenvolupen substàncies polimèriques superficials inicials i presenten cada vegada més resistència als biocides; per exemple, antibiòtics, antisèptics i desinfectants, en un termini de 6 a 12 hores. 4. Evolucionen en colònies de biofilm madures extremadament resistents als biocides i excreten bactèries planctòniques en un termini de 2-4 dies, segons les condicions de creixement i les espècies. 5. Es recuperen ràpid de la interrupció mecànica i tornen a formar biopel·lícules madures en un termini de 24 hores. (123) Institut Català de la Salut 65 M an eig i tractam en t d ’ú lceres d ’extrem itats in ferio rs Il·lustració 9. Cicle de la biopel·lícula (123) Il·lustració 10. Biofilm 1* Il·lustració 11. Biofilm 2* 66 Institut Català de la Salut M an ei g i t ra ct am en t d ’ú lc er es d ’e xt re m it at s in fe ri o rs 14.2.2 Tractament local de la infecció Si l’úlcera presenta signes d’infecció local, cal intensificar la neteja i el desbridament. (103,117) Després d’almenys dues setmanes, si l’úlcera no evoluciona favorablement o continua amb signes d’infecció local, havent descartat durant aquest temps la presència d’osteomielitis, cel·lulitis o septicèmia, caldrà un tractament específic. (NE 1 ++) (117,122) S’ha d’instaurar una teràpia antibiòtica sistèmica en pacients amb bacterièmia, sèpsia, cel·lulitis avançada o osteomielitis. No es recomana l’ús d‘antibiòtics sistèmics, tòpics i biocides de manera rutinària. L’evidència disponible actualment no justifica l’ús rutinari dels apòsits de plata. (14,122,124) Els preparats tòpics amb povidona iodada, peròxids i altres necessiten més estudis per extreure’n conclusions. Una revisió sistemàtica Cochrane suggereix una major curació de les úlceres amb signes d’infecció local entre les 4 i les 12 setmanes després de l’aplicació de cadexòmer iodat. (NE 1 ++) (122) Per disminuir la càrrega biològica de l’úlcera s’ha de netejar i realitzar un desbridament efectiu. S’hauria de considerar la utilització de cadexòmer iodat com a opció de tractament biocida en cas d’infecció local. Les funcions principals dels productes biocides en tractament de ferides són:  Reduir la càrrega biològica en les ferides agudes o de difícil cicatrització. (103,117) Si no hi ha resposta favorable al tractament local, s’hauran de fer cultius microbians.  No hi ha evidència que justifiqui l’ús sistemàtic d’antisèptics en la pell perilesional sana, excepte en cas de desbridament quirúrgic, tallant, recollida de mostra per aspiració percutània o tècnica invasiva. (125) (NE 1++) Taula 21. Antisèptics, antibiòtics, desinfectants (117) Biocida Qualsevol fàrmac que destrueix o impedeix la multiplicació de microorganismes; per exemple, bacteris o fongs. Els biocides poden ser antibiòtics, antisèptics o desinfectants. Antibiòtic Fàrmac que actua de forma selectiva contra les bactèries i pot administrar-se per via sistèmica o tòpica (encara que els antibiòtics tòpics no es recomanen per a ferides). Sol tenir un objectiu específic d’activitat que trastorna les cèl·lules bacterianes i actua contra una varietat més reduïda de bactèries que els antisèptics. L’aparició de resistències als antibiòtics és un problema cada vegada més gran. Antisèptic Producte químic que pot aplicar-se de forma tòpica a la pell o les ferides. És un fàrmac relativament no selectiu que inhibeix la multiplicació dels microorganismes o els destrueix. També té efectes tòxics a les cèl·lules dels teixits, el que ha suscitat controvèrsia i ha disminuït el seu ús generalitzat. No es coneix l’aparició de resistències als antisèptics en la cura de les ferides. Institut Català de la Salut 67 M an eig i tractam en t d ’ú lceres d ’extrem itats in ferio rs Desinfectant Fàrmac no selectiu amb múltiples llocs d’acció que destrueix una àmplia varietat de microorganismes, com són els bacteris i fongs. Els desinfectants s’utilitzen per a les superfícies inertes i no són adequats, ja que són tòxics per a les cèl·lules humanes. Taula 22. Conceptes sobre la infecció (117) Contaminació Colonització Infecció localitzada + inclosa la colonització crítica Infecció disseminada Infecció sistèmica Els apòsits biocides no estan indicats perquè la càrrega biològica no causa problemes clínics. Estan indicats els apòsits biocides tòpics. Estan indicats els